Jak napisać idealny plan opieki pielęgniarskiej z przykładami (2024)

Mam problem z napisaniem planu opieki pielęgniarskiej

Niedawno spotkałam studentkę pielęgniarstwa o imieniu Sarah, która właśnie rozpoczęła swoją drogę, aby zostać pielęgniarką. Miała trudności z napisaniem planów opieki pielęgniarskiej. Sarah miała trudności ze zebraniem kompleksowych informacji o pacjencie, postawieniem odpowiednich diagnoz pielęgniarskich i sformułowaniem skutecznych interwencji.

Pisanie planu opieki pielęgniarskiej jest podstawową umiejętnością, którą powinien opanować każdy student pielęgniarstwa. Służy jako plan działania umożliwiający zapewnienie pacjentom zindywidualizowanej i skutecznej opieki.

W tym poście na blogu dowiesz się:

• Dowiedz się, co to jest plan opieki pielęgniarskiej
• Cel planów opieki pielęgniarskiej
• Poznaj 5 kroków do napisania planu opieki pielęgniarskiej
• Otrzymaj 3 przykłady planów opieki pielęgniarskiej

Dobra, zaczynajmy!

Co to jest plan opieki pielęgniarskiej

Cel planów opieki pielęgniarskiej

Plany opieki pielęgniarskiej są pisemną formą Procesu Pielęgniarskiego. Plany te zapewniają pielęgniarkom świadczenie spójnej, skoncentrowanej na pacjencie i holistycznej opieki. Każdy etap procesu pielęgniarskiego jest uwzględniony w planie opieki pielęgniarskiej i pomaga pielęgniarkom planować, wdrażać i oceniać opiekę pielęgniarską.

• Ocena- Pierwszy krok w zapewnieniu opieki pielęgniarskiej. Gromadzi i analizuje dane dotyczące czynników fizjologicznych, psychologicznych, społeczno-kulturowych, duchowych, ekonomicznych i stylu życia.
• Diagnoza- Wykorzystywanie danych, opinii pacjentów i ocen klinicznych do formułowania diagnoz pielęgniarskich. Diagnoza uwzględnia oznaki, objawy, ból i problemy spowodowane przez stan pacjenta, takie jak lęk, złe odżywianie, konflikt z rodziną i mogące się pojawić powikłania. Podstawą planu opieki jest diagnoza pielęgniarska.
• Planowanie- Wyznaczanie celów krótko i długoterminowych w oparciu o ocenę i diagnozę pielęgniarki. Najlepiej przy udziale pacjenta. W tym miejscu określa się interwencje pielęgniarskie, które pozwolą osiągnąć te cele.
• Realizacja- Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem opieki, w oparciu o stan zdrowia pacjenta i diagnozę pielęgniarską. W tym miejscu będziesz dokumentować opiekę sprawowaną przez pielęgniarkę.
• Ocena- Monitorowanie i dokumentowanie stanu pacjenta oraz postępów w osiąganiu zaplanowanych celów. Dzięki temu możesz modyfikować plan opieki w zależności od potrzeb.

5 kroków do napisania planu opieki pielęgniarskiej

Napisanie planu opieki pielęgniarskiej może wydawać się przytłaczające, ale podzielenie go na pięć prostych kroków może ułatwić zarządzanie tym procesem. Oto pięć kroków, które pomogą Ci napisać plan opieki pielęgniarskiej:

Krok 1 – Zbierz informacje (ocena)

Zbierz odpowiednie dane na temat stanu zdrowia pacjenta, historii choroby, aktualnego stanu i innych istotnych czynników. Polega na systematycznym pozyskiwaniu i organizowaniu informacji potrzebnych do opracowania planu opieki.

• Ocena od stóp do głów
• Rozmowy z pacjentami i bliskimi
• Obserwacje (wartości laboratoryjne, parametry życiowe)
• Raport (lub arkusz raportu)
• Notatki z przeglądu wykresów
• Rozmowy z członkami zespołu medycznego

Krok 2 – Analizuj informacje (diagnozuj i ustalaj priorytety)

Krytyczne badanie i interpretowanie zebranych informacji i danych w celu zidentyfikowania wzorców, relacji i czynników leżących u podstaw stanu zdrowia pacjenta. Polega na syntezie informacji w celu pełnego zrozumienia potrzeb pacjenta i opracowania odpowiednich diagnoz i interwencji pielęgniarskich.

• Spójrz na wszystkie informacje
• W jakich obszarach pacjent ma problemy i dlatego potrzebuje postępu?
• Zastanów się, w jaki sposób możesz zobaczyć poprawę stanu pacjenta i skąd będziesz wiedzieć, że następuje poprawa
• Zapisz ogólne problemy, w jaki sposób możesz pomóc im osiągnąć postęp w tym obszarze i skąd będziesz wiedzieć, że robią postępy

Krok 3 – Pomyśl o tym, jak (planuj, wdrażaj i oceniaj)

Proces krytycznego myślenia i uwzględniania różnych czynników i możliwości podczas opracowywania planu. Obejmuje ocenę różnych opcji, przewidywanie potencjalnych wyników i podejmowanie świadomych decyzji w oparciu o wyjątkowe potrzeby i okoliczności pacjenta.

• Zastanów się, skąd wiedziałeś, że są to problemy:
  • Skąd wiedziałeś, że cierpi? Czy on ci powiedział? Czy to zaobserwowałeś? Czy dostawał leki przeciwbólowe?
• Przyjrzyj się każdemu pytaniu „jak” i zdecyduj, czy jest ono subiektywne (czy jest to ból, czy coś, o czym mówił ci pacjent?), czy obiektywne (czy zebrałeś te informacje za pomocą pięciu zmysłów?):
  • Napisz obok nich literę S lub O
• Z czym mogą być powiązane te problemy?
  • Niedawna operacja, uraz lub proces chorobowy?
• Zapisz wszystkie powody (ponownie w sposób laicki) pod zidentyfikowanymi problemami.
• Co byś zrobił, żeby było lepiej? (Interwencje)
• Skąd wiesz, że było lepiej? (Ocena)

Krok 4 – Przetłumacz

Proces przekształcania zebranych informacji, diagnoz pielęgniarskich, celów i interwencji na jasny i praktyczny język, który może być łatwo zrozumiany i wdrożony przez zespół opieki zdrowotnej.

• Zabierz swoje podręczniki (NANDA-I, NIC, NOC lub co*kolwiek innego, czego używasz)
• Wyszukaj oficjalne warunki dotyczące problemów i zapisz je
• Wyszukaj wyniki i interwencje, które mogą być zgodne z tym, co zapisałeś

Krok 5 – Transkrypcja

Proces dokładnego dokumentowania planu opieki w formie pisemnej. Polega na przeniesieniu informacji, w tym diagnoz pielęgniarskich, celów i interwencji, do standardowego dokumentu planu opieki lub elektronicznej dokumentacji medycznej.

• Pobierz szablon planu opieki pielęgniarskiej
• Połącz elementy w całość (problem + związany z czynnikiem(ami) + cechy definiujące/„jak”)
• Stwórz swoją diagnozę pielęgniarską
  • Użyj liter S i O, aby umieścić swoje subiektywne i obiektywne dane
• Zapisz swoje interwencje i wyniki/ocenę

3 Przykłady planu opieki pielęgniarskiej

Czasami wystarczy kilka przykładów, które pomogą Ci nauczyć się, jak wykonać trudne zadanie i pobudzić mózg do działania. Oto 3 plany opieki, które osobiście napisałam jeszcze w szkole pielęgniarskiej.

Przykład planu opieki pielęgniarskiej 1

Diagnoza lekarska: ból brzucha

Patofizjologia bólu brzucha:

Ból brzucha może być drobnym problemem, który można łatwo rozwiązać, lub stanowić nagły przypadek medyczny. Ból brzucha może powodować wiele różnych rzeczy, a ich patofizjologia może się znacznie różnić. Ból brzucha można podzielić na ostry lub przewlekły. Kiedy pacjent zgłasza się na oddział ratunkowy lub do ambulatorium z bólem brzucha, zazwyczaj jest to długotrwałe badanie mające na celu ustalenie przyczyny i jej patofizjologii. Dodatkowo ból brzucha może być bólem rzutowym, co może jeszcze bardziej skomplikować obraz kliniczny.

Etiologia bólu brzucha

Ból brzucha może być skutkiem ciąży, ciąży pozamacicznej, urazu, długiej listy problemów żołądkowych (nieżyt żołądka i jelit, zaparcia, biegunka, zespół jelita drażliwego, GERD, choroba Crona, zapalenie wyrostka robaczkowego, żeby wymienić tylko kilka), przepuklin, reakcji alergicznej, endometriozy , kamienie żółciowe, silne skurcze menstruacyjne, zapalenie wątroby, poronienie i wiele innych. Wiele procesów chorobowych objawia się bólem brzucha, a niektóre mogą objawiać się bólem brzucha, mimo że nie jest to typowy obraz kliniczny.

Pożądany wynik

Zaprzestań bolesnych bodźców, usuń przyczynę i zminimalizuj wszelkie późniejsze szkody.

Ocena

Dokonywanie zindywidualizowanej oceny bólu brzucha rozpoczyna się od skupienia się na dostępnych informacjach ogólnych o pacjencie: historii zdrowia, aktualnym stanie zdrowia, stanie psychicznym i innych istotnych danych.

Dane subiektywne:
Dane subiektywne to informacje lub objawy zgłaszane przez pacjenta. Należą do nich uczucia, spostrzeżenia i obawy uzyskane w trakcie wywiadu z pacjentem. W przypadku bólu brzucha pacjent może zgłaszać uczucie:

• Ból brzucha
• Zmniejszony apetyt
• Mdłości
• Odbicie czułości
• Napięcie mięśni
• Niepokój

Dane obiektywne:
Dane obiektywne to obserwowalne i mierzalne dane lub oznaki uzyskane w drodze obserwacji, badania fizykalnego oraz badań laboratoryjnych lub diagnostycznych. W przypadku bólu brzucha u pacjenta może wystąpić:

• Zaparcie
• Biegunka
• Brak równowagi elektrolitowej
• Strzegący
• Wymioty

Diagnoza

Planowanie / Wyniki

• Wróć do normalnych wypróżnień
• Jeść
• Przyjmowanie leków
• Odbiór płynów
• Zrozumienie ich stanu i leczenia

Realizacja

Wdrożenia to działania i działania, które podejmiesz, aby osiągnąć cele planu opieki.
W przypadku bólu brzucha wdrożenie może obejmować:

• Zachęcaj do ewakuacji
• Zachęcaj do jedzenia
• Podawaj leki zgodnie z zaleceniami
• Podaj płyny
• Edukuj pacjenta i członków jego rodziny

Ocena

• Pacjent miał 2 prawidłowe wypróżnienia
• Pacjent spożywał 3 posiłki
• Pacjentka przyjmowała leki
• Pacjent otrzymał płyny
• Pacjent rozumiał informacje dotyczące jego opieki

Przykład planu opieki pielęgniarskiej 2

Diagnoza medyczna: infekcja

Patofizjologia infekcji:

Infekcja to choroba wywołana przez mikroorganizmy infekujące tkanki.

Etiologia infekcji

Organizmy wywołujące choroby są bardzo różnorodne i obejmują wirusy, bakterie, grzyby i pasożyty. Możesz zarazić się takimi infekcjami poprzez skażoną żywność/wodę, ugryzienie, skaleczenie lub kontakt z osobą zakażoną.

Pożądany wynik

Pacjent pozostanie wolny od infekcji i wykaże się prawidłową higieną rąk

Ocena

Dane subiektywne:
Dane subiektywne to informacje lub objawy zgłaszane przez pacjenta. Należą do nich uczucia, spostrzeżenia i obawy uzyskane w trakcie wywiadu z pacjentem. W przypadku infekcji pacjent może zgłosić uczucie:

• Biegunka
• Zmęczenie
• Bóle mięśni
• Kaszel
• Ból
• Dreszcze
• Ból gardła

Dane obiektywne:
Dane obiektywne to obserwowalne i mierzalne dane lub oznaki uzyskane w drodze obserwacji, badania fizykalnego oraz badań laboratoryjnych lub diagnostycznych. W przypadku infekcji u pacjenta może wystąpić:

• Gorączka
• Częstoskurcz
• Zmiany ciśnienia krwi
• Podwyższona liczba WBC
• Zaczerwienienie/obrzęk/ucieplenie/spływ z rany

Diagnoza

Ryzyko infekcji związane z naruszeniem integralności skóry i procedurami inwazyjnymi.

Planowanie / Wyniki

• Pacjent zachowa nienaruszoną skórę i błony śluzowe.
• Pacjent wykaże się zrozumieniem technik zapobiegania infekcjom.
• Parametry życiowe pacjenta pozostaną w normalnych granicach.
• Pacjent zgłosi zmniejszenie objawów przedmiotowych i podmiotowych zakażenia.
• Pacjent będzie wolny od infekcji związanych z opieką zdrowotną.

Realizacja

Wdrożenia to działania i działania, które podejmiesz, aby osiągnąć cele planu opieki.
W przypadku infekcji wdrożenie może obejmować:

• Oceń integralność skóry pacjenta, zwracając szczególną uwagę na obszary narażone na ryzyko infekcji, takie jak rany chirurgiczne, miejsca wkłuć dożylnych (IV) i miejsca wprowadzenia cewnika moczowego.
• Wdrażaj prawidłowe techniki higieny rąk przed i po opiece nad pacjentem.
• Promuj odpowiednie nawodnienie i zapewniaj zbilansowaną dietę, aby wzmocnić układ odp*rnościowy.
• Należy przeszkolić pacjenta w zakresie prawidłowych technik pielęgnacji ran, w tym utrzymywania rany w czystości, suchości i zakrywania odpowiednimi opatrunkami.
• Podawaj przepisane antybiotyki i inne leki zgodnie z zaleceniem.
• Regularnie monitoruj parametry życiowe pacjenta i niezwłocznie zgłaszaj wszelkie nieprawidłowości lub oznaki infekcji.

Ocena

• Regularnie oceniaj skórę pacjenta, aby upewnić się, że jest integralna i zidentyfikować wszelkie oznaki infekcji.
• Oceń zrozumienie przez pacjenta i wdrożenie technik zapobiegania infekcjom.
• Monitoruj parametry życiowe i notuj wszelkie nieprawidłowości.
• Ocenić pacjenta pod kątem poprawy w zakresie oznak i objawów zakażenia.
• Ocenić ryzyko wystąpienia u pacjenta zakażeń związanych z opieką zdrowotną i wdrożyć odpowiednie środki zapobiegawcze.

Przykład planu opieki pielęgniarskiej 3

Diagnoza medyczna: niedobór objętości płynów

Patofizjologia niedoboru objętości płynów:

Niedobór objętości płynu (odwodnienie) to stan lub stan, w którym ilość wydalanego płynu przekracza ilość przyjmowanego płynu. Organizm traci z ECF zarówno wodę, jak i elektrolity w podobnych proporcjach. Typowymi źródłami są przewód żołądkowo-jelitowy, wielomocz i zwiększone pocenie się.

Etiologia infekcji

Najczęstszymi przyczynami są zmniejszone spożycie płynów, krwawienie, biegunka, diureza, nieprawidłowy drenaż, zwiększone tempo metabolizmu, przemieszczanie się płynów do trzeciej przestrzeni i nieprawidłowe straty przez skórę, przewód pokarmowy lub nerki.

Pożądany wynik

Pacjent ma normalne parametry życiowe. Wykazuje odpowiednie zmiany stylu życia, aby uniknąć odwodnienia. Pacjent oddaje mocz w normie

Ocena

Dane subiektywne:
Dane subiektywne to informacje lub objawy zgłaszane przez pacjenta. Należą do nich uczucia, spostrzeżenia i obawy uzyskane w trakcie wywiadu z pacjentem. W przypadku niedoboru objętości płynów pacjent może zgłaszać uczucie:

• Słabość
• Ekstremalne pragnienie
• Zawroty głowy

Dane obiektywne:
Dane obiektywne to obserwowalne i mierzalne dane lub oznaki uzyskane w drodze obserwacji, badania fizykalnego oraz badań laboratoryjnych lub diagnostycznych. W przypadku niedoboru objętości płynów u pacjenta może wystąpić:

• Zmiany stanu psychicznego
• Utrata wagi
• Skoncentrowany mocz/zmniejszona ilość wydalanego moczu
• Suche błony śluzowe
• Słaby puls/tachykardia
• Zmniejszony turgor skóry
• Niedociśnienie
• Niedociśnienie ortostatyczne
• Zapadnięte oczy/policzki

Diagnoza niedoboru objętości płynów

Niedobór objętości płynów związany z nadmierną utratą płynów (np. wymiotami, biegunką, krwotokiem), o czym świadczy zmniejszona ilość wydalanego moczu, suchość błon śluzowych i zmniejszone napięcie skóry.

Planowanie / Wyniki w przypadku niedoboru objętości płynów

• Pacjent utrzyma odpowiednią równowagę płynów, o czym świadczą stabilne parametry życiowe i lepszy stan nawodnienia.
• Pacjent zachowa optymalną perfuzję tkanek.
• Pacjent wykaże się zrozumieniem gospodarki płynowej i zapobiegania niedoborowi objętości płynów.

Implementacja w przypadku niedoboru objętości płynów

Wdrożenia to działania i działania, które podejmiesz, aby osiągnąć cele planu opieki.
W przypadku niedoboru objętości płynów wdrożenie może obejmować:

• Oceniaj i monitoruj parametry życiowe, w tym ciśnienie krwi, tętno, częstość oddechów i temperaturę, aby zidentyfikować oznaki hipowolemii.
• Dokładnie mierz i zapisuj spożycie i wydalanie przez pacjenta, aby ocenić bilans płynów.
• Monitoruj dzienne masy ciała, aby śledzić zmiany stanu płynów.
• Zachęcaj i pomagaj pacjentowi w przyjmowaniu doustnie płynów w miarę jego tolerancji, oferując małe, częste łyki wody lub innych płynów.
• Podawać płyny dożylnie zgodnie z zaleceniami, zapewniając dokładne szybkości infuzji i monitorując wszelkie działania niepożądane.
• Regularnie oceniaj napięcie skóry pacjenta, błony śluzowe i czas napełniania naczyń włosowatych, aby ocenić stan nawodnienia.
• Współpracuj z zespołem medycznym, aby określić przyczynę deficytu objętości płynów i zastosować odpowiednie leczenie (np. leczenie podstawowej infekcji lub zatrzymanie nadmiernej utraty płynów).
• Monitoruj wyniki badań laboratoryjnych, w tym poziom elektrolitów i hematokrytu, oraz współpracuj z zespołem medycznym w celu wprowadzenia niezbędnych zmian w terapii płynami.

Ocena niedoboru objętości płynów

• Regularnie monitoruj i dokumentuj parametry życiowe pacjenta oraz spożycie i wydalanie płynów.
• Ocenić stan nawodnienia pacjenta, w tym napięcie skóry, błon śluzowych i czas napełniania naczyń włosowatych.
• Ocenić reakcję pacjenta na płynoterapię, w tym poprawę parametrów życiowych i stanu nawodnienia.
• Oceń zrozumienie przez pacjenta i wdrożenie strategii zarządzania płynami.
• Współpracuj z zespołem opieki zdrowotnej, aby określić potrzebę dalszych interwencji lub zmian w planie opieki.

Opanowanie sztuki pisania idealnego planu opieki pielęgniarskiej

Opanowanie sztuki pisania idealnego planu opieki pielęgniarskiej ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia pacjentowi skutecznej i zindywidualizowanej opieki.

Postępując zgodnie z pięcioma podstawowymi krokami -

1. Zbierz informacje (ocena)
2. Analizuj informacje (diagnozuj i ustalaj priorytety)
3. Pomyśl o tym, jak (planuj, wdrażaj i oceniaj)
4. Tłumaczyć
5. Rozpisać

Można tworzyć kompleksowe plany opieki, które uwzględniają unikalne potrzeby każdego pacjenta.

Pamiętaj, aby stosować praktykę opartą na dowodach naukowych, współpracować z zespołem opieki zdrowotnej oraz stale oceniać i modyfikować plan opieki w razie potrzeby. Dzięki tym strategiom można z łatwością poruszać się po skomplikowanych procesach planowania opieki, zapewniając optymalne wyniki leczenia pacjentów i promując najwyższe standardy praktyki pielęgniarskiej.

Możesz to zrobić

Szczęśliwego pielęgniarstwa!